Remedios de ERISA por la denegación de beneficios proporcionados por el empleador
¿Le han denegado injustamente los beneficios por parte de su seguro de salud proporcionado por el empleador u otro plan de beneficios?La mayoría de las veces, las personas no pueden presentar una demanda en un tribunal estatal por la negación de beneficios.En cambio, deben presentar una reclamación por beneficios en un tribunal federal bajo la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974, 29 U.S.C. §§ 1001 y siguientes ("ERISA").
La Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974, 29 U.S.C. §§ 1001 y siguientes ("ERISA") es una ley federal que establece los estándares para la mayoría de los planes de atención médica privados, o proporcionados por el empleador, y los planes de pensiones.ERISA se aplica a los beneficios proporcionados por el empleador, incluyendo seguro de salud, seguro de discapacidad a corto y largo plazo, y planes de jubilación 401(k). ERISA es una ley federal que prefiere las reclamaciones de la ley estatal para las cuales proporciona remedios, reemplazando las reclamaciones de la ley estatal y dando lugar a jurisdicción federal sobre esas reclamaciones.
La mayoría de las demandas bajo ERISA involucran a un individuo que presenta una reclamación después de una denegación de beneficios.Esto incluye reclamaciones contra el empleador, aseguradora o administradores o asesores del plan. El primer paso cuando se deniega una reclamación de seguro de salud u otros beneficios es presentar una apelación interna.Es una buena idea contratar a un abogado para manejar la apelación interna.Un abogado puede ayudar a identificar problemas con la reclamación y reducir la probabilidad de que la apelación sea denegada.
Por lo general, si el administrador del plan o la compañía de seguros niega la reclamación del empleado para obtener beneficios, el empleado debe proceder a través del proceso de apelaciones internas del plan antes de presentar una demanda.Este proceso se conoce como agotamiento administrativo.Un demandante de ERISA debe agotar los recursos administrativos antes de presentar una demanda.Durante la apelación interna, el plan de beneficios debe cumplir conRequisitos de ERISAincluyendo proporcionar una razón de por qué la compañía negó la reclamación. El incumplimiento de estos requisitos de ERISA también puede resultar en responsabilidad. Si una apelación con el administrador del plan de beneficios o la compañía de seguros no tiene éxito, las personas cuyas reclamaciones de beneficios han sido denegadas pueden presentar una demanda bajo ERISA en un tribunal federal.
No hay juicios con jurado en ERISA.En cambio, las demandas bajo ERISA están ante un juez.El juez revisa el expediente administrativo para determinar si la denegación de beneficios fue adecuada.El registro administrativo consiste en los documentos e información que fueron considerados por el plan de beneficios en la denegación de beneficios. En ciertos casos, el juez permitirá la obtención de pruebas fuera del expediente administrativo.Es importante contratar a un abogado con experiencia en ERISA para garantizar que se permita el descubrimiento adecuado.
Si la persona asegurada tiene éxito en la litigación, el juez ordenará que el plan de beneficios cubra la reclamación del asegurado.Esto significa que el demandante exitoso en virtud de ERISA recuperará la cantidad del beneficio adeudado según el plan.El juez también tiene la discreción de conceder los honorarios de abogados al demandante exitoso.ERISA no contempla daños punitivos ni daños por dolor y sufrimiento.
ERISA prohíbe la discriminación y la represalia
ERISA también prohíbe que los empleadores discriminen a un empleado para impedir que el empleado reciba beneficios o en represalia por el uso de beneficios laborales por parte del empleado.Una reclamación por discriminación bajo ERISA puede surgir si un empleador despide a un empleado para evitar pagar beneficios al enterarse de que el empleado incurrirá en gastos médicos en el plan de seguro de salud proporcionado por el empleador. Una reclamación por discriminación y represalias bajo ERISA también puede surgir cuando un empleador reclasifica a un empleado como contratista independiente o reduce las horas de un empleado para que no tenga derecho a recibir beneficios.ERISA permite a los demandantes nombrar al empleador corporativo así como a los funcionarios corporativos que participaron en la represalia y discriminación ilegales en sus capacidades personales.
Durante tiempos de incertidumbre económica, como el momento actual, los empleadores pueden despedir a empleados con condiciones médicas que reciben beneficios a través del plan de seguro de salud proporcionado por el empleador.ERISA prohíbe a los empleadores terminar, suspender, disciplinar o discriminar o tomar represalias de otra manera contra los participantes del plan que ejerzan o intenten ejercer sus derechos bajo ERISA.
Por lo tanto, para minimizar la exposición bajo ERISA, los empleadores que planifiquen terminaciones, despidos o suspensiones temporales deberían poder proporcionar una razón no pretextual para la terminación que no esté relacionada con la reclamación del empleado por beneficios.
Si la reclamación por discriminación o represalia bajo ERISA tiene éxito, el demandante puede solicitar el pago de los beneficios denegados. Un demandante exitoso también puede solicitar medidas cautelares, incluida la readmisión en su antiguo puesto (si fue despedido en represalia), salarios atrasados, salarios futuros y honorarios de abogados.La mayoría de los tribunales han dictaminado que los daños compensatorios o punitivos no están permitidos en reclamaciones por discriminación o represalia bajo ERISA.
Incumplimiento del deber fiduciario
ERISA no solo permite que los empleados y exempleados demanden por la denegación indebida de beneficios, sino que también pueden demandar al administrador o gerente del plan de beneficios por incumplimiento del deber fiduciario.
Un plan de beneficios debe nombrar al menos un fiduciario, una persona o entidad, que controle la operación del plan de beneficios. Para algunos planes, el fiduciario puede ser un comité administrativo o la junta directiva de una empresa.Los planes de seguro pueden dificultar la identificación del administrador del plan para reducir la posibilidad de una demanda presentada contra el administrador.
ERISA impone responsabilidades importantes a los fiduciarios del plan porque actúan en nombre de los participantes del plan de beneficios, como el empleado individual que recibe seguro de salud a través de un plan de atención médica proporcionado por el empleador.La principal responsabilidad del fiduciario es administrar el plan de beneficios únicamente en interés de los participantes y beneficiarios del plan.ERISA requiere que los fiduciarios cumplan con sus funciones en interés de los participantes del plan y sus beneficiarios; con el único propósito de proporcionar beneficios del plan; con cuidado, habilidad, prudencia y diligencia; y de acuerdo con los documentos del plan de beneficios.Los fiduciarios que no sigan estos estándares de conducta pueden ser demandados por incumplimiento del deber fiduciario.
Las sanciones por incumplimiento del deber fiduciario incluyen responsabilidad personal, sanciones civiles, remoción del fiduciario y procesamiento penal.Los fiduciarios que no sigan las normas de conducta establecidas en ERISA pueden ser responsables personalmente de restaurar las pérdidas al plan de beneficios o de devolver cualquier ganancia obtenida mediante el uso indebido de los activos del plan.El Departamento de Trabajo puede imponer una multa del veinte por ciento de los montos recuperados del plan en el litigio al fiduciario.Un fiduciario también puede ser removido y prohibido de actuar como fiduciario en planes ERISA.En casos extremos, se pueden imponer sanciones penales al fiduciario.
Conclusión
El juez John G. Roberts, presidente de la Corte Suprema de los Estados Unidos, ha dicho: «La Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 es un estatuto enormemente complejo y detallado, y los planes que los administradores deben interpretar pueden ser largos y complicados... en muchos asuntos de ERISA, los hechos... son sumamente complicados». Conkright contra Frommert, 559 U.S. 506, 509 (2010).Por estas razones, es posible que desee contactar a un abogado tan pronto como se le deniegue su reclamación de beneficios.Existen plazos que se aplican a las reclamaciones bajo ERISA, y no presentarlas a tiempo podría dejarlo sin recursos.
Los abogados de PLF perseguirán sus reclamaciones de beneficios bajo ERISA en la etapa previa a la litigación y en los tribunales de distrito federales de Illinois y Wisconsin. Nuestros abogados también pueden brindarle asesoramiento y asistencia en la evaluación de reclamaciones previas a la litigación, apelaciones y disputas de reclamaciones de beneficios.
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